Layanan Daerah | Izin Mendirikan dan Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C/D

Mendirikan :

1. Mengisiblanko permohonan;
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
3. Fotokopi NPWP;
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (untuk Badan Hukum);
5. Fotokopi  SK Menteri Hukum dan HAM  (untuk PT);
6. Studi Kelayakan; 
7. Master Plan;
8. Detail Engineering Design;
9. Fotokopi Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah Atas Nama Badan Hukum Pemilik Rumah Sakit;
10. Fotokopi Izin Prinsip/Izin Lokasi/IPPT) (luas usaha > 500 m2);
11. Fotokopi HO;
12. Fotokopi IMB;
13. Foto berwarna 4 x 6 (3 lembar);
14. Rekomendasi mendirikan dari Dinas Teknis terkait;
15. Surat Kuasa bermaterai (permohonan izin selain pemilik).

Operasional :

1. Mengisiblanko permohonan:
2. Fotokopi Izin Mendirikan Rumah Sakit berserta persyaratannya;
3. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi dan struktur organisasi; 
4. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana; 
5. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
6. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
7. Daftar sumber daya manusia;
8. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
9. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
10. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang;
11. Dokumen administrasi dan manajemen:
    1. Peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws);
    2. Komite medik;
    3. Komite keperawatan;
    4. Satuan pemeriksaan internal;
    5. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) tenaga kesehatan;
    6. Standar prosedur operasional kredensial staf medis;
    7. Surat penugasan klinis staf medis; dan
    8. Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan;
12. Foto berwarna 4 x 6 (3 lembar);
13. Rekomendasi Operasional dari Dinas Teknis terkait;
14. Surat Kuasa bermaterai (permohonan izin selain pemilik).