Layanan Daerah | Izin Mendirikan dan Izin Operasional Klinik

Mendirikan :

1. Mengisi blanko permohonan;
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
3. Fotokopi NPWP;
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha untuk Klinik Rawat Jalan/KRJ);
5. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (untuk Badan Hukum untuk Klinik Rawat Inap/KRI);
6. Fotokopi  SK Menteri Hukum dan HAM  (untuk PT);
7. Fotokopi Izin Prinsip/Izin Lokasi/IPPT) (luas usaha > 500 m2);
8. Fotokopi HO;
9. Fotokopi IMB dilengkapi Gambar denah bangunan/ruangan sesuai peraturan: pendaftaran/tunggu, konsultasi, administrasi, obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan farmasi, tindakan, ASI, kamar  mandi/wc dan lainnya.  KRI ditambahi ruangan rawat inap (5 s/d 10 buah), farmasi, laboratorium dan dapur;
10. Surat Keterangan tidak keberatan dari pemilik bangunan (bila bangunan bukan milik pemohon);
11. Surat Pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab (tenaga medis/dilengkapi SIP);
12. Surat penunjukkan sebagai penanggung jawab pengelola;
13. Surat Pernyataan Mentaati Peraturan yg berlaku;
14. Surat Pernyataan tidak Keberatan dari Atasan Langsung bagi Paramedis/Tenaga Medis yang PNS;
15. Rekomendasi kepala Puskesmas sebagai pembina;
16. Rekomendasi Mendirikan dari Dinas Teknis terkait;
17. Foto berwarna 4 x 6 (3 lembar);

Operasional :

1. Mengisi blanko permohonan;
2. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik berserta persyaratannya;
3. Struktur Organisasi ;
4. Daftar Tenaga Kesehatan dan Tenaga Lain :
5. KRJ (tenaga medis, tenaga keperawatan, Tenaga Kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan);
6. KRI (tenaga medis, tenaga kefarmasian, tenaga keperawatan, tenaga gizi, tenaga analis kesehatan, Tenaga Kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan).
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Izin Kerja (SIK) seluruh Tenaga Medis dan dilegalisasi;
8. Fotokopi Ijasah Paramedis;
9. Instalasi Farmasi yang dilengkapi fotokopi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) (untuk pelayanan kefarmasian);
10. Daftar peralatan medis dan non medis;
11. Daftar prasarana (instalasi sanitasi,  instalasi listrik,  pencegahan dan penanggulangan kebakaran, sistem gas medis, sistem tata udara, sistem pencahayaan, ambulans (KRI) serta prasarana lainnya sesuai kebutuhan);
12. Daftar tarif;
13. Foto berwarna 4 x 6 (3 lembar);
14. Rekomendasi Operasional dari Dinas Teknis terkait;
15. Surat Kuasa bermaterai (permohonan izin selain pemilik).